集中治療医を目指す麻酔科医のブログ

EBMの概略をお話しするようにとのお話をいただき
Montori, Guyatt: JAMA 2008
などを再読。

今回は、図書館の司書さんが対象ということなので、その方面で
勉強すると、librarianがEBMに関わる医療状況を評価するRCTが見つかっていった。
ご一緒させていただいている図書館司書の方にCICSというのを教えていただく。
A randomized effectiveness trial of a clinical informatics consult
service: impact on evidence-based
decision-making and knowledge implementation.
Mulvaney SA, Bickman L, Giuse NB, Lambert EW, Sathe NA, Jerome RN.
J Am Med Inform Assoc. 2008 Mar-Apr;15(2):203-11. Epub 2007 Dec 20.
PMID: 18096918
とか、
阿部信一先生らのよる
http://www.journalarchive.jst.go.jp/japanese/jnlabstract_ja.php?cdjournal=igakutoshokan1954&cdvol=50&noissue=3&startpage=252

とても勉強になる。EBMをサポートする体制などが現在の日本の医療状況では
さらに遅れをとっていくことが、思われて嘆かわしい。とにかく、（心身ともに疲れて）
1時間の論文をよむ生活もできないくらい、忙殺される麻酔科医を働かせているようではだめだ。

とても久しぶりの投稿になります。筆がすすまない理由は、
時間配分の問題です。

ここ数か月、自分の時間配分がうまくいかず、
ほとんど机に座って落ち着いて考える時間が取れませんでした。
やけくそのように座学をしていても、実際は、身につかない。

すなわち、今年の目標は、
優先順位と時間配分です。
時間を制することで、一つ上の自分を目指すことです。

特別な能力が僕には備わっていません；
人より速読ができるわけでも、
人より英文が早く読めるわけでもありません。
僕の臨床業務は、朝7時半から20時までであり、
18時までに仕事がすべて終わっているのは、月に5回以下です。
短い睡眠が長期間続けられるわけでもない。
子供と4人で2DKに住み、通勤時間は、15分です。

ごく一般的な、麻酔科医として、病院に2名の麻酔科にて、地域医療の一端を
担っています。平成23年の年間麻酔科が関わった手術件数は、896件でした。

そんな私でも、少しは論文も書けたし、海外学会でも発表できた。
何が僕を維持させているかというと、ほとんどが、
僕にプレッシャーをかけてくださり、仕事をさせようとしてくださる
諸先輩、仕事上の上司の先生方の力としか言いようがありません。

尊敬する先生方との出会いには、継続する仕事でしか報いることができません。
結果を出すには、結局時間を制するしかない。

そんな風に考えられるようになった現在の職場環境も、
僕にとっては、とても重要な存在です。
みなに感謝しつつ、謹賀新年。

Pull out型の情報ソースとして購読してもなかなかよまないものもあるが、
Medｓcape、critical care
BMJのevidenceupdate
JSEPTIC
CCN
Masui
くらいはよんでいます。

これにあわせて、
My NCBIで、critical careの検索式を作成して送らせています。

RSSでNEJM,JAMA,BMJを送らせていたときもありますが、最近は止めています。

情報を以下に恒常的に目に入れ続けるかは、実に、大きな課題です。

リリカのエビデンス

Pain. 2011 May;152(5):1018-23. Epub 2011 Feb 12.
Safety and efficacy of pregabalin in patients with central post-stroke pain.
Kim JS, Bashford G, Murphy TK, Martin A, Dror V, Cheung R.
PMID: 21316855

Clin J Pain. 2011 Mar-Apr;27(3):185-93.
Pregabalin for peripheral neuropathic pain: a multicenter, enriched enrollment randomized withdrawal placebo-controlled trial.
Gilron I, Wajsbrot D, Therrien F, Lemay J.
PMID: 21178603

Anesth Analg. 2009 May;108(5):1645-57.
Central poststroke pain: a review of pathophysiology and treatment.
Kumar B, Kalita J, Kumar G, Misra UK.
PMID: 19372350

Clin Drug Investig. 2009;29(4):231-41. doi: 10.2165/00044011-200929040-00002.
Efficacy and safety of 5% lidocaine (lignocaine) medicated plaster in comparison with pregabalin in patients with postherpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: interim analysis from an open-label, two-stage adaptive, randomized, controlled trial.
Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M.
PMID: 19301937

Lancet. 2009 Oct 10;374(9697):1252-61.
Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial.
Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL.
PMID: 19796802

Eur Neuropsychopharmacol. 2006 Jul;16 Suppl 2:S128-33. Epub 2006 Jun 9.
Pregabalin: From molecule to medicine.
Kavoussi R.
PMID 16765030

JAMA. 1998 Dec 2;280(21):1837-42.
Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial.
Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L.
PMID: 9846778

僕が理想とする麻酔科医とは、

外科医と同じくらいに、手術のことをよく知っていて、
外科医と同じくらいに、術後のことを知っていて、
外科医より、傷の痛みの対処がうまくできて、
内科医と同じくらいに、心エコーができて、
神経内科医と同じくらいに、意識や麻痺を診察できて

そして、麻酔という仕事で、患者さんたちが、苦痛を少なく手術を受けられる状態にすること。

そのためには、
外科医よりも、患者を多く診て、
外科医よりも、多く患者に触れて、
外科医よりも、早く対処して、
外科医よりも、先にエコーをして所見を得ておいて、
患者によりよいことをするようにすること。外科レジデントに限りなく近い仕事が必要だ。

実際は、
外科医の先生方にちょっとサポートできる部分だけして、
後は、不十分だけど、術中に麻酔しているだけ。
それでも、結構、喜んでもらえているように錯覚してしまうときがある。

喜んでもらえる理由は、単に、外科の先生は、麻酔より手術したいから、
麻酔してくれていることに感謝しているだけ。
（別に麻酔科いなかったら、自分でするけどっておもいながら）
麻酔科が、術後見てくれたら、もっと、外科の先生は、手術に集中できるし、
まあ、そういうことだけと思う。

理想とする麻酔科像に、個人的には、近づくべく、しかし、どうも、麻酔科医という集団が
向かっている方向性とは、違うような感じもする。

麻酔科医はQOLが高いと思って、麻酔科医になろうとする人が多いし、
麻酔科医の勧誘文句にも、麻酔科医の高いQOLが利用される場合がある。

現在、僕は、180日/365日オンコールで、精神拘束されているし、
朝7時30分に出勤して、18時に仕事が終わっている平日は、2日/月程度だ。

僕は、初期研修を田舎で麻酔科医をして暮らし、
僕の上司は、360日/365日、僕の未熟のためにオンコールをしてくれていた。
月に5回は、外科当直の補助をしていたし、
土日は、外科のガーゼ交換に同行するため出勤しない日は、特別な理由がなければ、
ありえなかった。

僕の初期研修が、そういうものであったが故に、今の僕の労働条件でも、
極めて悪いと言わざるを得ないけど、頑張って継続させている。

現実的には、志をもっていても、田舎で、麻酔科医を続けていくことについて、
なかなか厳しい現実がある。QOLをいかに保てるか・・・・

月のオンコールを５回程度に減らすことができるか？
１８時に帰宅できる日を、月の半分程度まで高められるか？
病院内で余剰労力を、管理職のような仕事に充てられるようになるか？

このあたりをクリアできる戦略は、簡単には思いつかないのだが・・・・・

韓国で、SCCMが主催の集中治療の講義を受けました。
3日のコースで、20弱の講義を受けました。
厚みとして10㎝くらいの資料をもらいました。

日本でも、FCCSなどの集中治療の講義あります。
それに比べると、今回のものは、完全にたぶん医者向けで
内容のレベルも、スピードも、わかっている人でないとついて行けないものでした。
僕も、不得意な分野は、おいていかれるところがいくつかありました。

本来は、5日のコースを、3日に短縮したらしい。
企業スポンサーがついてくれたそうで、結構安めの受講料でした。
米国からだけではなく、韓国、シンガポール、日本からも演者をされていました。
400人受けていて、50人は、韓国外からだとおっしゃっていました。

価値あるものでした。

僕の入れたCV、もう、抜けてるかな？
病室の名前がまだあるのを見て、そう思っていた。
しかし、自分ではカルテさえも、確認できなかった。
病室の名前が消えたのも、見ていた。理由は、
CVCの感染であった。

手術室で、麻酔科医が、CVをとることがある。
CVCが抜けていることまで、確認できていなかった自分を悔いた。

抜けるはずのCVが、経腸に変えられるはずが、変えられない
そんなふがいない自分を悔いたが遅いし、僕の力不足。

硬膜外でも、感染するかもしれない。
CVも長くなると感染する。
Aラインをとった後も、神経障害がでるかもしれない。

自分のしたことに責任を持つなら、そこをみていないといけないし、
医療行為をする、ということは、後を診るということに尽きるところもある。

一つの病院で、麻酔科医をしている。
悔いることもたくさん出てくるし、力足りない部分も多々あるとおもう。
そして、反省は、明日への原動力とも考える。

麻酔管理料は、主治療科で算定されるらしい。
すなわち、麻酔科のがんばりは、病院管理者には、見えにくい。

逆に、全身麻酔の保険点数を基準に、麻酔科医の給与を算定している病院もある。
この保険点数のみを分離できると仮想した場合、
これは、麻酔科医のみならず、手術室看護師・MEなどへの給与や
麻酔・CPB関係の備品の更新費用などに当てるべきだろう。
しかし、その大半が非常勤麻酔科医に払われることに、かねてより違和感を感じてきた。

全身麻酔の保険点数が、主治療科で算定されるなら、
非常勤麻酔科医は、ある意味で外科医の収益の一部を横取りしている感を呈する。
さらに、違和感を生じる。

全身麻酔は、麻酔科標榜医資格を必要としないから、麻酔科標榜医が
病院に存在することで発生する保険点数は、麻酔管理料900点程度だろう。
これが、純粋には、病院勤務麻酔科医の給与分だ、といわれたら、それもそうだろうとおもう。

私が、全身麻酔を多く行ってきても、病院は、外科医ががんばって手術していると
思っているのであって、麻酔科は、与えられた仕事をやっているだけと思うだろう・・・・
与えられるしごとというのは、「麻酔管理料を算定すべき、術前・術後の回診」である。

医療算定の制度は、詳しくわかっていませんので、誤解のある部分はもうしけありません。

集中治療専門医に合格しました。

専門医を持っていても、特に医療制度上は特典がないのだと理解していますが、
今後も集中治療を中心に生きく心づもりとして心が引き締まる思いです。

現在は、集中治療に手を出せない麻酔専門ですが、仕方ない。
来るべき時に力を出せるように、やるべきことを蓄積していきます。