今日は、RCTの論文を読んでみる。

Scott DA, Blake D, Buckland M, Etches R, Halliwell R, Marsland C, Merridew G, Murphy D, Paech M, Schug SA, Turner G, Walker S, Huizar K, Gustafsson U.
A comparison of epidural ropivacaine infusion alone and in combination with 1, 2, and 4 microg/mL fentanyl for seventy-two hours of postoperative analgesia after major abdominal surgery.
Anesth Analg. 1999 Apr;88(4):857-64.


今日も、直前に文献を渡した。
私曰、「題名を読んでみて」
UKULELEさん、「ア、コンパリソン、・・・」
私曰、「ありがとう。術後の硬麻は、いつもどうしていますか?」

ゴルファーさん、「0.2%ロピバカイン100mlに塩酸モルヒネ7mgを入れて
2cc/hで手術終了直前から開始しています。」
私曰、「術後鎮痛は実はすごく難しい、ということがよく分かる論文だったので
紹介したいのです。」

まず、論文の構成を紹介した。
論文 (articles) は、titleの後に
abstruct, introduction, materials and methods,
results, discussion, (conclusion)
最後に、reference
の順で書かれる形式だ。

りふゅじーさん、「conclusion読んだら内容がわかるやん。」
彼は、同期だ。

われわれが、時間のない中、論文を見ている方法は、
まず、ざっと、アブストラクトと結論を読んでしまう。
アブストさえ読めば、すぐにtable, figureを見て結論をみる。
分かりにくい点は、本文を流し読みする。これで、10分ぐらいだろう。

イントロなどを始から逐語訳などせず、ざあっと見るわけだ。

私曰、「アブストの最後に、
.....conclude that an epidural infusion of ropivacaine 2 mg/mL with
fentanyl 4 mqg/mL was most effective.
とある。そういう論文だそうです。」
すかさず、UKULELEさん、
「どういう指標でeffectiveなんでしょうか?」
すばらしい!!そういうことは、Figureになっている。

私曰、「Figureの注釈をみてみよう!そうすれば、本文を読まなくても
大体このとは分かるようになっているから。」

[今日のグラフ]

a0082066_1633439.jpg


一方で今まで僕たちが見てきたのは、
下のようなひげのついたグラフばかりだった。

[JAMAのグラフ]

a0082066_1635261.jpg


Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL.
Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis.
JAMA. 2003 Nov 12;290(18):2455-63. Review.


[今日のグラフ]の中の
一つ一つの点は、その時のある人のVAS
四角は、interquatile range(四分位間範囲)で、
データの中央50%の最高値と最小値だそうです。
このようなばらつきの大きすぎるデータを
ありのまま見せ付けられた。


今まで、僕が見てきた論文は、[JAMAのグラフ]のような
SEMかSDで示した折れ線グラフばかりだった。
数を増やせは、傾向がそろってきてSEMは小さくできる。

実際の術後の患者さんは、4時間後にVAS8で痛がって、
その4時間後には、0といっている。そんなものなのかもしれない。
しかし、[JAMAのグラフ]からは、個別のデータが、読めなくなってしまう。

私曰、「論文やその中のグラフを読むときは、いつも、
今日のような個別のデータというものを意識し続けないと
足元をすくわれることがある。」

Tableにどれくらいの流量で硬膜外を流しているのか、
硬麻をやめるまでの時間に差があったのか、
また、副作用に差がないのか、

そうしたことが載っている。

私曰、「質問ないですか?」

1年目さんがVASの意味を来てくれたので答えた。
(VAS; visual analogue scale)
その1年目さんは、おもしろい質問をしてくれた。
「実際に先生方は、手術によって痛みが強いものは、
濃い硬膜外を使うのですか?」

局麻の濃度、オピオイド量、持続のスピード、
持続かワンショットか、いろんな論文があって、
術後の硬膜外も奥が深いが、
この質問には、PCAという概念を示すにとどめた。
(PCA; patient controled analgesia)

ゴルファーさん、「これをぱっと見ても、
差があるようには見えないんですが、
統計では差があるのですか?」

AUC medianを比べたと書いてあった。
(AUC; area under the curve)
連続するデータの差を示すことは、結構難しいが、
ポイントごとに差を示すか、AUCを考えるかなのだろうか。

りふゅじーさん、「フェンタが多い方が流量が減って副作用が少ないかも?」
私曰、「すごい!いいポイント!
実際は、フェンタが多くなるとかゆみや低血圧という副作用が増えるらしい
とのデーターがでている。
この辺は、要検討でこれ以降の論文は
この点にポイントをおいた論文が増えます。」

私曰、「今日は、ひげのついたグラフで示されたデータとちがい、
個別のデータを意識させられる論文を紹介しました。
ほんとは、RCTとはなんぞや、とか、いろいろもっと
話したいことはあるけど、また、今度にしよ!」

30分で終わった。

来週は、何を話そうか?
なにか、面白い論文を3年目さんがもってきてくれないかな?
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# by khosok | 2006-07-30 16:05 | 論文(RCT) | Comments(0)

7月20日 NPOガイドライン

今日は、guidelineを紹介することにした。
術前の絶飲食についてのガイドラインが、
ASAから出ているが日本ではこれに従っている施設が少ないことは、
文献にもなっている。

Shime N, Ono A, Chihara E, Tanaka Y.
Current practice of preoperative fasting: a nationwide survey in Japanese anesthesia-teaching hospitals.
J Anesth. 2005;19(3):187-92.


ASAのガイドラインは、簡単に手に入る。

サーチボックスに "preoperative fasting" にて
ASA NPO Guideline
がとってこれる。

私曰、「手術前に、一晩絶食とかしてるけど、
ほんとに、そんなに長い間、絶食しないといけないと思う?」
ウクレレさん、「もっと短くていいと思う。」

ASAガイドラインでは、
「clear waterは2時間前まで」であって、
「全ての年齢でそうだ」とのこと。

私曰、「こういったガイドラインを知らない、というのは、
麻酔科医としては、問題だとおもうのね。」

私曰、「僕がガイドラインの読み方を習ったときは、・・・・・・

ガイドラインは、手軽によめるし、
それは、いかにも真実と思わされるものだ。
しかし、
AHAの心肺蘇生のガイドラインが、数年ごとに変わることから分かるように、
完全な証拠に基づいた決まったことばかりではないことを
知っておく必要がある。


こんなことをいわれたよ。」

ガイドラインには、
clear waterとしてコーヒー、粒々の入っていないジュースなども入っている。
しかし、コーヒ牛乳や缶コーヒーの大部分は6時間になるはず。
これらには、人工乳がふくまれているから。

あと、午後の手術の場合、朝に軽食を出している施設もあるが、
前日の夜から、完全に絶飲食の病院もある。午後だしの手術が、
17時なることもあるから、考えものだ。



Pandit SK, Loberg KW, Pandit UA.
Toast and tea before elective surgery? A national survey on current practice.
Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1348-51.


私曰、「当然、予定手術でも、おなかパンパンの妊婦さんとか卵巣巨大腫瘤の手術とか、
それが、同じであるはずはないよね。」
ひとりひとりの病態・状態を見極めて、ガイドラインの
適応を決める必要があるのは、当然だろう。


僕の話を聞いてくださっていた、
さーふぁー先生、「コーヒーでも、砂糖が入っているのは、遅くなるかもしれないし、
糖分は、胃内貯留を長くさせるかもしれないとおもっている。」

こういうところから、実験が始まり、論文ができて、
ガイドラインが変わるのだろう。

最後に、2年目の
ジテンシャブさん、「予定手術の4000人に一人誤嚥が起こる、
その原因といか基礎的ななにかはあるのですか?」
私曰、「そういうのを危険因子、予測因子、
predictor, risk factorというのね。
起こる確率が低いものほど、予測因子はつかみにくいよね。
でも、USやその他の大きな調査で何か分かっているかもね。
調べてみて!」

ウクレレさん、「今日は、パスタを食べに行きます!!」
というから、次回のお題を決めれなかった。
まあ、また、何かかんがえよ~と。
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# by khosok | 2006-07-22 09:07 | Comments(0)

今日も15分で、話をすると、こころに決める。
硬膜外麻酔の基本です。

私曰、「一度、実際に手技をしてみてください。」
グンタマさん、「はい。」

実施してもらう。細かい修正をする。
今の彼ら彼女らの疑問は、
  レベルを横(患者の側方)にするか、頭側にするか?
  パラメディアンをいつごろからはじめていくか?
  黄色靭帯の感触について・・・・・
  カテーテルにもともとついている小さな付属物の役割

この辺が今の段階の悩みなのか?
これらの疑問に対して、
文献上、明らかなエビデンスのあることは、少なそうだと改めて思った。

もう少し手技ができるようになってくると、
  硬膜外腔だと思うのにカテーテルがすすまないのは?
  ロスオブレジスタンスは、水?空気?
  Tuohy針から始めに局麻をいれて、そのあとにカテを進めるか?
  前屈は本当に必要か?
  高度肥満者での成功の秘訣
あたりになってくるのかなあ、と自分のことを振り返っていた。

こつ、というあたりに迫る論文は、すごいといつも思う。
例えば、
Kitagawa N, Oda M, Totoki T, Miyazaki N, Nagasawa I, Nakazono T, Tamai T, Morimoto M.
Proper shoulder position for subclavian venipuncture: a prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography.
Anesthesiology. 2004 Dec;101(6):1306-12.



私曰、「腰部なら、こうやって、まっすぐさしていけば、必ず
大きく開いているはずの、「椎弓間隙」、あるいは「椎間孔」に
入っていけるはず。でも、何で、うまくいかないんだろう?」

図説硬膜外麻酔を示す。
私曰、「硬麻をするときに、どんなことに気をつけていますか?」
ノミコさん、「自分の座る高さと患者さんの高さを合わせる。」
グンタマさん、「肩がなんか、こう、まっすぐ・・・・・」
私曰、「背中を垂直にするということね?」
グンタマさん、「ハイ!」

それらすべてのポジションが大事だと、みんな気付いている。
さらに、
いつも、CTやレントゲン、MRIなどをみてイメージをつかんで行くようにしたら
いいんじゃないかと、助言をしておいた。
イメージをつかむのには、
図説硬膜外麻酔など、いろんな教科書を見る必要もある。

最後に、つたない私の話をじっと聞いてくださっていた大先生
「針先の感覚を持っていないとだめです。後、数ミリで硬膜外腔みたいな感触を
持ってやってください。」

どこかで、硬膜外腔までの圧の変化をグラフにした研究をみたことがあるなあ、
とおもったが、出典がわかない。

今日は、おわり。用意していた論文を示さなかった。
Suzuki M, Haraguti S, Sugimoto K, Kikutani T, Shimada Y, Sakamoto A.
Low-dose Intravenous Ketamine Potentiates Epidural Analgesia after Thoracotomy.
Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):111-119.


ケタミンに興味を持ちすぎている私が、うれしかったRCT。
RCTを紹介し読むのは、時期尚早ではないが、
また、目的にあったRCTを探すことのしましょう。


私曰、「じゃあ、次回は、何をしますか?」
みんな、「・・・・・・・」
ノミコさん、「術前の点滴って、意味あるのかなあ?と思っているんですが。」

おもしろい。
私曰、「じゃあ、術前の飲水について話をしましょう!」
これは、また、勉強しないと!!
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# by khosok | 2006-07-16 11:01 | Comments(2)

私曰、「ひとつ、あと5分で筋弛緩薬の論文を紹介させて!!」
Baillard C, Clec'h C, Catineau J, Salhi F, Gehan G, Cupa M, Samama CM.
Postoperative residual neuromuscular block: a survey of management.
Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):622-6. Epub 2005 Sep 23.
PMID: 16183681

私曰、「この題名読んで!」

私曰、「何の論文だと思う?」
UKULELEさん、「筋弛緩モニター」
するどい。そのとおり。

私曰、「この図にあるように、
最近になって、筋弛緩モニターなどを使う割合が増えると、
術後の筋弛緩の残存が減るという内容ね。
ここで、何か疑問ない?」

サージャンさん、「筋弛緩薬の種類は一緒ですか?」
UKULELEさん、「TOFは、どこの場所で測りましたか?きちんとポジコン取れていますか?」
グンタマさん、「患者さんに肝機能異常や腎機能異常の人はどれくらいいますか?」

なるほど。たくさん、疑問があるもの。
これらの疑問は、きちんとどこかに書いてある。
それらをしめした。

私曰、「こうして、いろんな条件を整えて、ひとつの論文ができるみたい。
いろんな論文を読んでいくと、どんな条件がそろっていないとだめかがわかってくるよね。
こういうcohortの論文は、なにかの傾向を示すのにはよいけど、
ホントにそうなの?という疑念には太刀打ちできないよね。

筋弛緩モニターはあるとよいなあ、という傾向は、十二分に伝わってくるけど、
ホントに必要なの?という疑いのまなざしに対しては、
筋弛緩モニターなしORありで条件をそろえて比べる研究(RCT)が必要かもね。」

私思、「筋弛緩モニターのRCTを探そう。」
まあ、論文に少しずつ慣れていくために、
毎週ひとつは論文を紹介続けようと思っている。


私曰、「来週は、なににしますか?」
UKULELEさん、「硬麻の手技の基本をきちんとしりたいです。」

私思、「こういう教科書には載っていないことも、どこかに載っているもの。」
宮崎医大の動画もみてもらおうか。
滝野先生のMLA手技のDVDはどうか。
図説 硬膜外腔穿刺の紹介しようか。

また私も勉強しなくては!!
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# by khosok | 2006-07-08 09:02 | Comments(2)

7月5日 PubMedを探す

今日も、懲りずにPubMedを使ってみようという主旨の
勉強会にしようと思った。
実際にPubMedを使い続けてくれるのが目標なんだが。

私曰、「先々週に引き続いて、筋弛緩薬に関する論文を
探してきましたか?」
みんな、「・・・・・・」

先週、
ノミコさんは、「腎不全の人に筋弛緩薬は使用量を少なくしないといけないかどうか?」
という、重要な疑問をもっていた。これに乗っかることにした。

ノミコさんの疑問に、いかににすばやく、的確な答えを探し出せるだろうか?
私曰、「腎不全の人に筋弛緩薬の使用量を減らす方とおもう?
忙しいし眠いから、時間をかけずに調べたいと思うよね」

Googleに
"筋弛緩薬" "腎不全"; 504件
"使用量" を追加すると74件
みる価値のあるのは、学会の抄録かオンラインの麻酔マニュアルの類のよう。

"muscle relaxant" "renal failure" ; 3万件
"neuromuscular blocking agent" "renal failure" ; 644件

私曰、「もう、何を探していたのか、分からなくなるよね!」

麻酔科診療プラクティス、ASAリフレッシャーズコースを紹介した。
結局、これらの最新のレビューが手っ取り早い。
日々の疑問の答えを探すなら、インターネットより速いはず。

さらに、
麻酔科学レビューも紹介した。

ノミコさん、「PubMedでも調べてみたんですが、ぱっとした論文が見つかりません。」
私思、「さっきGoogleでしたこととほとんど同じことが起こるんだろうな。
わざわざPubMedで検索してる目的をはっきりさせれば、いいのではないか!」

私曰、「PubMedが使いにくい理由ってなに?」
グンタマさん、「単語がわからない」

PubMedは、医学の論文が収録されたものであること。
MeSHが割り振られているので、検索漏れがすくなくなっていること。
MeSHの調べ方を示した。

ここで、分かったことは、
「みな、日々の疑問は、持っている。
でも、そうした専門的疑問を短時間で解決するツールがない。」
ということ。

UKULELEさん、「麻酔科診療プラクティスは、
日々の疑問にかなり答えてくれるとおもいます。その上日本語だし!」
私曰、「腎不全に筋弛緩も、載ってるかもしれないね。」

教科書やレビューなどに載っていない内容は、
PubMedで一度検索してみてもよいかもしれない。
また、日々の疑問をメモしておいて、
いつでもそれを探せるようにこころに秘めておくことも
重要かもしれない。
そうすれば、いつか、面白い論文に出会えるものだ。

"Neuromuscular Blocking Agents"[MeSH] AND "Kidney Failure"[MeSH]
Limits: Humans ; 85 hits
PubMedは、過去にされた研究が載るところだ。
つまり、研究されていないことは、載らない。
検索がうまくできていないのかもしれないし、
逆に研究されないテーマかもしれない。

こんなことを話して、ひとつ論文をちらみして終わろうと思った。
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# by khosok | 2006-07-07 11:37 | Comments(0)

この日の勉強会が終わってからこんな話をした。

ヴェクニウムよりもNMBAの方が沢山ひっかかてくるとおもうよ。
その上で、テーマを絞らないとね。」
ノミコさん、「そうですね。私は、今日、腎不全の人の麻酔に当たったんですが、
腎不全の時ってどうなんかな?とおもって。」

なるほど!!こうやってテーマを絞って検索したら、
きっと自分の目的にあう、論文にであえるよね。

来週に期待しましょう。
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# by khosok | 2006-07-03 09:59 | Comments(2)

私曰、「PubMedは情報が多すぎて、疑問を絞ってからでないと
迷宮に迷い込みます。インスリノーマの何をしりたいのかを、
明確にしないと。」

PubMedを開いて、おもむろに
History検索
してみる。
#1 " insulinoma"; 4000件
#2 "anesthesia"; 180000件
#1 AND #2 ; 36件

私思、「きっと、インスリノーマ、周術期の血糖管理、術後の血糖管理、
インスリン療法、硬膜外麻酔などでしぼっていくんだろうな・・・・・」

UKULELEさん、「私は、この箱の中にinsulinoma anesthesiaを
入れたんですが、6件でした。」
なにがあったんだろう?最近のPubMedの検索ボックスは進化していて、
勝手にMeshで検索してくれているらしいのだが。

すると、サージャンさん、「これは、それぞれの検索語を別々に引っ掛けてくるからなんだよ」
みんな、「????」

Meshの説明をするしかない!!
MEDLINE表示にして、MHはMesh Headingsの略と説明した。
Meshは各々の医学用語のいろんな言い方を排除して、
ひとつに統合した論文のキーワード。これをそれぞれの論文のキーワードとして
PubMedの運営団体が登録して行ってくれている。

たとえば、"anesthesia" と"anaesthesia"は、今は、同じひとつの言葉
("MH; anesthsia")として検索してくれるようになっている。

Mesh DatabaseでSubheadingの使い方を示し、
他に、
Clinical Queries
Limits
Single Citation Matcher
の説明をした。

ちなみに、最近は、
Google Schalorの登場で、Single Citation Matcher
なんてほとんどいらない。題名か著者2名くらい入れたら、
簡単にリンクしてくれる。

こうして、自分が読みたいと思う論文が見つかったら、
図書館が購入している文献は自由にPDFなどでよめる。
図書館からPDFをとる方法を示して終わろうと思った。

私曰、「なにかコメントある人いませんか?」
するとサージャンさん、「related articlesも使えますよ。」
すばらしい!!こういうコメントがあるとうれしいよ。

どういう仕組みかしらないのですが、まさしくrelated ariclesが
拾えて来る。他に、ひとつの文献がどこかに引用されている場合、
その引用先を教えてくれる雑誌もある。

私曰、「今日は、PubMedの基本的な使い方の話になってしまった。
来週はどうしますか?」
「これを生かして、来週までに筋弛緩の論文を探してきます」

なるほど。
私思、「じゃあ、来週は、疑問を絞る、という話をしたいなあ・・・・・」
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# by khosok | 2006-07-03 09:52 | Comments(0)

先週の3年目MARGARITAくんの疑問
「マスキュラックスの使い方がわからない。肺切では沢山必要か?」
でした。
私曰、「そのこのしらべてみたら?」ということで
みんなが持ち出した先週の宿題は、
「マスキュラックスに関する論文を探してみよう」
でした。

しかし、
私惑、「こんな疑問形式でなにかの論文にであえるだろうか?」
私思、「疑問を絞ることの大切さを今日は伝えよう」

勉強会が今日も始まりました。

私曰、「何か論文を探してこれた?」
UKULELEさん、「私は、インスリノーマの麻酔が明日当たっているので、
インスリノーマの麻酔について調べたのですが、6件しかありませんでした」

始まりから、今日は、テーマが代わりそうだ!!
今日のテーマはPubMedの基本的な使い方の説明にしようと思いました。

私曰、「筋弛緩薬の論文を探してくる、というのが宿題だったけど、
自分の実際の現場に即した疑問でないと、調べる気がなくなるということでしょ?」
UKULELEさん、「そうなんですねよ。」
私曰、「で、どうしたの?」
UKULELEさん、「PubMedさがしましたよ!」
私曰、「その前に教科書みたでしょ?」

UKULELEさんのみた教科書;
麻酔科診療プラクティス「まれな疾患の麻酔」
Miller's Anestheseia
Anesthesia & Uncommon Diseases

それで、眠たくなって、それでもなお、PubMedみたそうです。
LISAに特集があったらよかったのにと思いました。

私曰、「日本語でざーと調べてみて、それでもなお疑問があれば、
PubMedで探すようにした方が、いいよね。
いきなり、PubMed行っても、多すぎてどうしようもなくなるよね。」

UKULELEさん、「でも、しっくりこなかったので、とりあえず、PubMed行きました・・・・」

(つづく)
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# by khosok | 2006-07-02 14:32 | Comments(0)

はじめに

私は、麻酔科医になって4年になります。
4月より3年目の麻酔科専攻医の先生に簡単なレクチャーを週1回30分で行ってきました。

軌道に乗り出して、続けて行きたいと思えるようになってきたので、
ブログに載せて、復習したり、質問を受けたりできればと思い、
このブログを立ち上げました。

内容は、麻酔関係の論文を紹介したり、そのデータの読み方を考えたりすることです。
30分と短いですが、その分、長続きできるのではないかと思っています。

このブログにお立ち寄りの方々、ご意見・批判ございましたら、
お気軽に書込みをお願いいたします。
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# by khosok | 2006-07-02 10:53 | その他 | Comments(0)